2018 yılında, psikiyatrist Oleguer Plana-Ripoll zihinsel hastalıklara dair kafa karıştıran bir olguyla boğuşuyordu. Pek çok kişinin birden fazla zihinsel hastalığa bir arada sahip olduğunu biliyordu: mesela kaygı ve depresyon; şizofreni ve bipolar bozukluk bir arada gidiyordu. Birden fazla teşhise sahip olan kişi sayısının ne kadar fazla olduğunu görmek istedi, aşağı yukarı 5.9 milyon Danimarka vatandaşının tıbbi bilgilerini içeren bir veri tabanını incelemeye başladı.
Buldukları karşısında şaşkınlık içerisinde kaldı. Her bir zihinsel hastalık, semptomlar ne kadar farklı olursa olsun hastanın başka bir zihinsel hastalığa meylini artırıyordu[1]. “Eştanının önemli olduğunu biliyorduk ama her hastalık çifti arasında bağlantılar görmeyi ummuyorduk” diyor Danimarka Aarhus Üniversitesi’nde çalışan Plana-Ripoll.
Zihinsel hastalıkların ‘kaygı’ ‘psikoz’ gibi farklı, kendinden menkul kategorilere ayrılabileceği fikri büyük ölçüde çürütülmüş durumda. Bunun yerine hastalıklar birbirini gölgeliyor, Plana-Ripoll’un çalışmasının açıkça gösterdiği üzere zihinsel hastalıkları birbirinden ayıran katı çizgiler yok.
Çalışma, araştırmacıların yüzyıldan fazladır canını sıkan temel bir soruya eğiliyor: Zihinsel hastalıkların temeli nedir?
Bir cevap bulma umuduyla bilim insanları, gen araştırmaları, beyin aktivasyonu araştırmaları ve nöro-anatomi çalışmalarında son on yılda muazzam miktarda veri topladı. Şizofreni ve otizm gibi görünüşte farklı hastalıklara genelde hep aynı genlerin sebebiyet verdiğine ve beynin karar-alma sistemlerinde yaşanan değişimlerin pek çok hastalığa neden olabileceğine dair kanıtlar elde ettiler.
Araştırmacılar aynı zamanda beynimizde işlerin nasıl sarpa sardığına dair kuramları da ciddi ölçüde yeniden gözden geçiriyor. Zihinsel hastalıkların ‘kaygı’ ‘psikoz’ gibi farklı, kendinden menkul kategorilere ayrılabileceği fikri büyük ölçüde çürütülmüş durumda. Bunun yerine hastalıklar birbirini gölgeliyor, Plana-Ripoll’un çalışmasının açıkça gösterdiği üzere zihinsel hastalıkları birbirinden ayıran katı çizgiler yok.
Araştırmacılar şu anda bu psikopatoloji spektrumunun altında yatan biyolojik faktörleri anlamaya çalışıyor.
Zihinsel hastalıkları ayrı kutular halinde kategorize etmek için kullandığımız eski sistem işe yaramıyor. Uzun vadede bunun yerine biyolojiye dayalı bir çerçeve konması, yeni ilaçların ve tedavilerin geliştirilmesine neden olacak. Araştırmacılar mesela psikopatolojide rol oynayan temel genleri, beyin bölgelerini ve nörolojik süreçleri açığa çıkarmayı amaçlıyor.
Yeni birkaç kuramları var. Buna göre, zihinsel hastalığın birkaç boyutu olma ihtimali üzerinde duruluyor. Belki de herkes, bu boyutlardan her birinde aldığı nota bağlı olarak diğerlerine nazaran bazı hastalıklara daha fazla eğilim gösteriyordur. Buna alternatif olarak, daha radikal bir görüşe göre, genelde insanları zihinsel hastalıklara daha eğilimli kılan tek bir faktör var. Bu durumda hangi hastalığa sahip olacakları diğer faktörler tarafından belirlenir. Her ne kadar pek çok boyut olması mefhumu araştırmacılar tarafından daha çok kabul görse de her iki görüş de şu anda ciddiye alınıyor.
Ayrıntılar hala bulanık ama çoğu psikiyatrist bir şeyin açık olduğu konusunda hemfikir: zihinsel hastalıkları ayrı kutular halinde kategorize etmek için kullandığımız eski sistem işe yaramıyor. Uzun vadede bunun yerine biyolojiye dayalı bir çerçeve konması, yeni ilaçların ve tedavilerin geliştirilmesine neden olacak. Araştırmacılar mesela psikopatolojide rol oynayan temel genleri, beyin bölgelerini ve nörolojik süreçleri açığa çıkarmayı amaçlıyor. MIT BROAD Enstitüsü’nden Steven Hyman’a göre bu noktaya varmak biraz zaman alacak ama “disiplin gerçekten üzerine düşeni yaparsa uzun vadede bu konuda iyimserim.”
Çok çeşitli hastalıklar
Bu yönde karşımıza çıkan ilk güçlük insanların nasıl teşhis edileceği. 1950’lerden itibaren psikiyatristler, şu anda beşinci baskısı bulunan Zihinsel Hastalıklar Teşhis ve İstatistik Kılavuzu (DSM) isimli kapsamlı bir kılavuza başvuruyor. Bu kitapta otizmden obsesif kompulsif bozukluğa, depresyona, kaygı bozukluğuna ve şizofreniye kadar bilinen bütün hastalıklar var. Bunların her biri semptomlarıyla açıklanıyor. Burada mevcut varsayım her bir bozukluğun ayrı olduğu ve farklı nedenlerden ortaya çıktığı.
Ancak DSM-V’in 2013’te yayınlamasından önce bile pek çok araştırmacı bu yaklaşımın hatalı olduğunu iddia etmişti. “Herhangi bir klinik terapist sizlere hastaların DSM’i okumamış olduğunu, ona uymadığını söyleyebilir” diyor kılavuzun beşinci baskısının tasarlanması sürecinde de yer almış olan Hyman.
Bir zihinsel hastalıktan muzdaripseniz muhtemelen bir başkasına da sahip olursunuz.
Tek tek bu derli toplu kriterler listesine uyan çok az hasta vardır. Aksine, insanlar genelde farkı hastalıklara ait karma semptomlar gösterir. Birine açıkça depresyon teşhisi konmuş olsa da bu kişi genelde kaygı gibi diğer bozuklukların semptomlarını da gösterir. “Bir hastalıktan muzdaripseniz muhtemelen bir başkasına da sahip olursunuz” diyor Philadelphia Pennsylvania Üniversitesi’nden Ted Satterthwaite.
Bu da klinik terapistlerin zihinsel hastalıkları sınıflandırma yönteminin yanlış olduğunu ima ediyor. Psikiyatristler hastalıkları daha da incelikli alt-türlere ayırarak bu durumu çözüme kavuşturmaya çalışmıştır. “DSM’in zaman içerisinde ne şekilde geliştiğine bakacak olursanız, kitabın giderek daha da kalınlaştığını görürsünüz,” diyor Sattterthwaite. Ancak sorun hala baki: alt-türler hala pek çok hastanın sahip olduğu semptom kümelerini sağlıklı bir biçimde yansıtmaz.”
Bunun sonucunda dünyanın zihin sağlığı bilimine en çok fon veren kuruluşu olan ABD Ulusal Zihin Sağlığı Enstitüsü araştırma finanse etme biçimini değiştirdi. 2011 yılından itibaren Araştırma Sahası Kriterleri isimli bir programda, semptomlar yerine hastalıkların biyolojik temeline dair daha çok çalışma talep etmeye başladı. O zamandan beri psikopatolojinin biyolojik temellerine dair yapılan araştırma sayısında bir patlama yaşandı. Bunlar arasında diğer disiplinlerin yanı sıra genetik ve nöro-anatomi de bulunuyor. Ancak psikopatolojinin üzerini örten gizem perdesini kaldırmak isteyen araştırmacıları hala uzun bir yol bekliyor: esas bulgular psikopatolojinin gerçekten ne kadar karmaşık olduğunu gösteriyor.
İhtilaflı kümeler
Klinik olarak semptomların hastalıklar boyunca birbiriyle kesiştiği -veya insanların genelde birden fazla hastalığa sahip olduğu- görüşüne dönük kanıtlar daha da kuvvetlendi. Bu yüzden, duygudurum değişimleri veya akıl yürütmede sorunlar yaşama gibi tek tek semptomlar güvenle teşhis edilebilse de hastalara ‘bipolar bozukluk’ gibi topyekun bir teşhis koymak güç.
Birbirinden ayrı gibi görülen hastalıklar bile birbiriyle bağlantılı. 2008 yılında o zamanlar Londra King Üniversitesi Psikiyatri Enstitüsü’nde çalışan genetik bilimci Angelica Ronald ve meslektaşları otizmin ve dikkat bozukluğu ve hiperaktivite hastalığının (ADHD) bağlantılı olduğunu bulmuştu. “O zamanlar her iki teşhisi birden koyma iznimiz yoktu,” diyor Ronald. DSM’nin bir önceki versiyonunda böyle bir kural vardı. Ancak Ronald’ın ekibi otizm ve ADHD özelliklerinin birbiriyle yakından ilişkili ve kısmen genetik olduğunu gösterdi[2].
Klinik olarak semptomların hastalıklar boyunca birbiriyle kesiştiği -veya insanların genelde birden fazla hastalığa sahip olduğu- görüşüne dönük kanıtlar daha da kuvvetlendi. Bu yüzden, duygudurum değişimleri veya akıl yürütmede sorunlar yaşama gibi tek tek semptomlar güvenle teşhis edilebilse de hastalara ‘bipolar bozukluk’ gibi topyekun bir teşhis koymak güç.
Dahası hastalık sınırlarını kesen semptom kümeleri de olduğu düşünülüyor. 2018 yılında gerçekleştirilen bir çalışmada[3] majör depresyon, panik bozukluğu veya travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) teşhisi konan kişiler incelendi. Gönüllüler semptomlarına, bilişsel performanslarına ve beyin etkinliğine bakılarak değerlendirildi. Araştırmacılar katılımcıların ‘gerginlik’ ve ‘melankoli’ gibi farklı duygudurumlarına göre altı gruba ayrıldığını gördü. Gruplar üç teşhis kategorisini sanki bu kategoriler hiç yokmuşçasına kesiyordu.
Şu anda pek çok kişi teşhis kategorilerinin yanlış olduğuna inanıyor. Soru ise bunun yerine biyoloji temel alındığında psikiyatrik teşhis ve tedavi nasıl olmalı?
[1] Plana-Ripoll, O. et al. JAMA Psychiatry 76, 259–270 (2019).
[2] Ronald, A., Simonoff, E., Kuntsi, J., Asherson, P. & Plomin, R. J. Child Psychol. Psychiatry 49, 535–542 (2008).
[3] Grisanzio, K. A. et al. JAMA Psychiatry 75, 201–209 (2018).
Nature’da yayımlanan yazıyı Öznur Karakaş Türkçe’ye çevirdi. Çevirinin tamamına ulaşmak için Patreon sayfamızdan Terrabayt’a abone olabilirsiniz.